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Tutti gli studi di ricerca di buon livello implicano un'analisi statistica. Uno dei termini sul quale si dà molta attenzione è P. P è la probabilità che il risultato ottenuto sia frutto di una semplice casualità. In altre parole, si usa per stabilire se un risultato è statisticamente significativo o no. Si tratta di un calcolo di grande valore, ma non ci dice niente sull'importanza clinica dei risultati. Allora la domanda...come si può valutare una valenza clinica? Una forma è la determinazione del numero di individui che hanno bisogno di ricevere un trattamento per avere un risultato più positivo. Questo è il concetto che sta dietro del termine : numero necessario per trattare (NNT Number Needed to Treat ). Un NNT=1 significa che l'intervento terapeutico avrà un effetto positivo al 100%. Ossia, che il trattamento di ogni individuo porterà ad un risultato positivo, alla pari, ogni individuo non trattato porterà ad un risultato negativo. La formula del NNT è:
NNT = 1 / ARR
ó
NNT = 1 / (EER - CER)
ARR = Riduzione assoluta del rischio (EER – CER)
EER = Tasso di eventi nel gruppo sperimentale
CER = Tasso di eventi nel gruppo controllo
Per calcolare l'NNT servono risultati che possano essere presentati come una proporzione (o percentuale). L'NNT può essere calcolato facilmente a partire da molti studi se i risultati vengono proposti in dati grezzi. Ugualmente, se i risultati sono dicotomici ( che si possano suddividere in categorie come SI o NO), possiamo calcolare l'NNT. E' possibile anche l'uso di formule speciali o tabelle che convertano le odds ratio (OR) per un NNT. Un NNT non può essere calcolato a partire da studi caso- controllo perché non ci sono statistiche disponibili di incidenza o prevalenza.
Per capire meglio questo concetto, faccio alcuni esempi a partire da dati pubblicati. Sono stati eliminati i nomi dei prodotti commerciali, quello che ci interessa è solamente il concetto.
| Esempio #1.
In un studio di campo con 533 suini durante un grave episodio respiratorio, la % di suini trattati fu superiore e statisticamente significativa (P=0,0214) per l'uso dell'antibiotico A (189/266; 71,05%) rispetto al gruppo controllo iniettato con soluzione fisiologica (124/267; 46,44%). L'ARR = 0,7105 – 0,4644 = 0,2461. Traducendo...c'è stata una differenza di 24,61% nella proporzione di suini recuperati del gruppo trattato con l'antibiotico A rispetto alla sol. salina. In questo caso, l'NNT = 4 (1 / 0,2461) il che sta a dire che dobbiamo trattare 4 suini con l'antibiotico A per avere più suini che guariscono in confronto con il solo trattamento con sol.salina. I suini selezionati avevano un punteggio respiratorio >1 (in una scala da 0 a 3 dove 0 è normale), e/o un punteggio di comportamento >1 (in una scala da 0 a 3 dove 0 è normale), ed una temperatura rettale ≥ 104°F (40°C). I suini che si inquadravano in questi criteri appartenevano aleatoriamente ai gruppi controllo e trattamento al giorno 0. La “guarigione” si definiva come la sopravvivenza al giorno 7 post-trattamento, con una temperatura rettale < 104ºF(40°C), con respirazione e comportamento normale. |
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Esempio #2. Sono stati impiegati 762 suini da ingrasso commerciale in 10 studi. I suini provenivano da allevamenti con uno storico di problemi respiratori. Si definì episodio respiratorio come giorno in cui (D 0) almeno il 15% dei candidati di un box avevano un punteggio respiratorio ≥ 2 (in una scala da 0 a 3, dove 0 è normale), un punteggio di depressione del sensorio ≥ 2 (in una scala da 0 a 3, dove 0 è normale e una temperatura rettale ≥ 104°F(40°C). Quando il box raggiungeva il 15%, il restante dei suini venivano assegnati ai gruppi di trattamento e venivano trattati con l'antibiotico B o con soluzione fisiologica. Il trattamento si classificava come di successo quando al giorno 7 era vivo e con un punteggio respiratorio ≤ 1, un punteggio di depressione del sensorio ≤ 1 e temperatura rettale < 104°F(40°C). In questo studio, l'antibiotico B ha avuto una proporzione di successo superiore e statisticamente significativo (P=0,0188) (198/346; 57,22%) rispetto ai trattati con sol.fisiologica (148/347; 42,65%). La ARR = 0,5722 – 0,4265 = 0,1457 o una differenza di guariti del 14,57% tra quelli trattati con l'antibiotico B e quelli trattati con soluzione salina. In questo caso, l'NNT = 7 (arrotondando 1 / 0,1457) il che sta a dire che è necessario trattare 7 suini con l'antibiotico B per avere una guarigione superiore rispetto ad un trattamento con soluzione salina o non trattamento. |
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Esempio #3. Si utilizzarono 280 suini commerciali di 10 settimane di età con uno storico di pleuropolmonite. Alla comparsa dei primi indizi di un episodio, furono registrati punteggi respiratori, comportamento e temperatura rettale. Un suino con una temperatura rettale ≥ 104,0ºF (40°C), frequenza respiratoria aumentata, dispnea e comportamento apatico era considerato malato e con febbre. Quando vi era un minimo di 3 suini in un box erano considerati malati: il box entrava nello studio. Si considerò un trattamento di successo quando la temperatura rettale era di < 104,0ºF (40°C), respirazione normale e poco o nessuna apatia al giorno 4. La morbilità fu significativamente inferiore (P<0,0001) nel gruppo trattato con l'antibiotico C (10/137; 7,30%) rispetto a quelli trattati con soluzione salina (71/138; 51,45%). La mortalità fu anche significativamente minore (P=0,0325) nel gruppo trattato (0/137; 0%) rispetto al controllo (9/138; 6,52%). La morbilità ARR = 0,5145 – 0,0730 o 0,4415 e la mortalità ARR = 0,0652 – 0 o 0,0652. Per tanto, in questo studio l'NNT per la morbilità fu uguale a 3 (arrotondato a 1 / 0,4415) e il NNT della mortalità uguale a 16 (arrotondato a 1 / 0,0652). Questo suggerisce che si dovrebbero trattare 3 suini per avere un suino malato in meno (morbilità) mentre sarebbe necessario trattare 16 suini per salvarne 1 in più (mortalità). |
Il risultato di molti di questi studi possono sembrare clamorosi. Sì, di fatto, alcuni suini recuperano da soli, indipendentemente dal trattamento selezionato, anche con il miglior dei trattamenti, non tutti i suini avranno la risposta desiderata. Le patologie respiratorie in campo non sono causate da un solo agente e spesso vengono complicate da altri patogeni (sopratutto virali), fattori ambientali (temperatura, umidità). Anche il sistema immunitario del soggetto (che è il meccanismo principale per la lotta contro la malattia) ha un ruolo determinante. Nonostante gli antibiotici fossero efficaci al 100%, è stato necessario una precoce identificazione dei soggetti malati e un precoce trattamento per avere successo.
Come per tutti i valori statistici, è interessante avere un intervallo di confidenza (IC-confidence interval) per il parametro NNT. La formula per calcolare l'IC al 95% può essere complessa in funzione del tipo di dato che abbiamo. Possiamo trovare diversi programmi di calcolo su internet. Dobbiamo ricordare che tuttavia avere l'IC aiuta a porre in prospettiva il range necessario per il risultato più probabile.
La pubblicazione di Bandolier, dell'Università di Oxford sulla Medicina basata sull'evidenza suggerisce che in medicina umana, l'NNT dei trattamenti molto efficaci oscilla normalmente tra il 2 e 4, mentre l'uso di misure profilattiche possono avere NNT superiori. Le misure preventive normalmente sono quelle situazioni in cui pochissimi pazienti si vedono colpiti in una popolazione molto grande. Oggi non ci sono raccomandazioni che suggeriscano un valore per NNT in veterinaria, né per i trattamenti né per la prevenzione.
Un altro vantaggio dell'NNT è che permette di calcolare l'impatto economico di un trattamento individuale. Conoscendo la differenza di prezzo tra gli interventi, così come l'ARR, è possibile calcolare quanto possiamo spendere per salvare un suino in più.
Esempio:
Il prodotto A costa $2,50 a capo.
Il prodotto B costa $1,00 a capo.
ARR = 17% a favore del prodotto A
NNT = 6
Questo vuol dire che con il prodotto A, è necessario trattare 6 suini per salvarne 1 in più rispetto al prodotto B. Costerebbe $9,00 in più [6 x ($2,50 – $1,00)] ma il risultato sarebbe un suino vivo in più. Questo calcolo ipotizza che si spenderebbe almeno $1,00 per suino (rispetto al trattamento base).
Ricordiamoci che l'NNT si basa sui risultati specifici in periodi di tempo determinati. Questo significa che dobbiamo essere molto cauti al momento di confrontare trattamenti tra studi diversi, a meno che siano trattamenti omogenei.
Riassumendo, l'NNT è un parametro che può esser utile nella routine di campo in suinicoltura. E' una maniera facile per spiegare la statistica e anche l'importanza clinica del trattamento. E' possibile semplificare i calcoli di costo- beneficio di differenti tipi di intervento per gli allevatori.
| Nota:
Punti chiavi dell'NNT:
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